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医疗圈最近啥最火?毫无疑问是三明,这个闽西的小城市可谓火得一塌糊涂。613公立医院改革试点座谈会在三明召开后,高层认可、各界赞美之声纷沓而至,更获悉有力量在推动三明模式的全国推广。哎,政绩为先还是老百姓为重,这是一个问题……中国的医疗还折腾得起吗?

三明模式是“医改”,还是“改医”,我们且看之……

质疑一:政府责任不明确

五年医改,尽管没有取得人们普遍认可的预期的结果,但对医改中一些根本性问题的认识越来越清晰越来越统一:医改不是改医,即如果医改不能从根本上改体制机制,是不可能取得实质性成果的。

十八大之后中央领导特别强调“简政放权”。而在《关于推进县级公立医院综合改革的意见》也指出,“县级人民政府是举办县级公立医院的主体,要在严格控制公立医院建设规模、标准的基础上,全面落实政府对县级公立医院符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等政府投入政策。”

这一系列“顶层设计”,都准确清晰地说明,在医改中政府既不能越位也不能缺位,该承担的责任必须承担,不该管的必须放手。

而从三明医改的报道看,主要采取的“三打破、三监控、二控制、一落实、四率先、三推进”等具体措施,仅仅针对“医疗机构”,而具体到政府有关部门的投入(除基本建设)、编制、人事、物价、药品采购等方面鲜有动作,对于医务人员更多的是加强管制,而对他们普遍关注的多点执业,老百姓关注的社会办医等也少有突破。因此,看起来三明医改更像改医。

业内人不无担心:一、政策只是写在文件上而不能落地,恐领导易人而反复;二、与其他地方医改相比,三明医改模式恐怕难以持续,前者政府背不动,后者医生吃不消;三是药品零差率并不能解决看病贵的根本问题,况且,三明医改不但取消了药品加成,就连中药饮片也实行了零差率,而且政府还没有补偿。归根到底,政府办医责任不落实,医改恐难成功。不促进医药市场快速健康发育,医改也难以成功。

质疑二:医疗服务价格没有提高

五年医改,人们一直纠结在“以药养医”问题上,但为什么以药养医难以破除。其实要解决这个问题,也不是什么难事,一要放弃政府管制,废除药品招标制度。近几年廉价药退市,药品回扣猖獗,富裕时代出现实施基本药物制度的基层医疗机构药品短缺,供不应求,核心就在于政府管制。我们为什么不想想,民营医院为什么没有这么多问题?二要大幅度提高医疗服务价格,让价格与价值相符,让医务人员可以通过自己的劳动获得合理的收入,过上体面的生活,不再依靠开药、用高值医用耗材来获取回扣养活自己。

而在三明医改中,我们并没有看到这一该有的举措。

三明医改的初衷只是“控费”,起因是医疗保险基金透支和药品腐败案件。采取的手段主要有三条:

一、挤压药价虚高水分,遏制开方回扣,前面已经论述。我们不否认,这么做确实可以在一定程度上促进合理用药,减少不合理用药,从而减少医药费用支出,但效果有多大,不好说。

二、推出了院长、医生(技师)年薪制,目的是将院长从赚钱赢利中解放出来,集中精力提升服务质量,同时变原来的灰色收入为阳光收入,吸引并稳定医生队伍。

三、为防止取消药品加成医院收入减少,政府全面负责公立医疗机构基础建设和大型设备购置。从我们的实践经验看,仅仅通过这么几下子,很难真正保障医疗机构正常运转,医疗费用也难以真的降下来,因为一家医疗机构的营利能力很有限,在医疗服务价格特别低的情况下不可能大幅度增加,于是,感觉年薪制好像在“榨油”。

笔者质疑,“三明22家医院改革前2011年的医务性收入只有6亿7千万,而改革两年后的2013年医务性收入增加到12亿4千万”,在医疗服务价格没有大幅度提高的情况下,是凭什么实现两年翻倍的?是否涉嫌过度治疗与重复检查?

质疑三:医务人员是否能够承受?

三明医改最吸引眼球的做法就是院长、医生年薪制。

按照相关文件规定,三明市22家县级以上公立医院的院长实行年薪制,以每年30万元为基数,经费由财政全额支付,目的是充分体现院长代表政府对医院的管理职责。同时,还建立了5大类34项的考评体系,分别从医院服务评价、办医方向、医院管理等方面对院长进行考核,连续两年不合格者,将予以免职。

对于医生年薪制的标准,三明市将住院医师的年薪标准从原定的7万元调整为10万元,主治医师从12万元提升至15万元,副主任医师从18万元调升到20万元,主任医师维持25万元不变。医生年薪由医院的医疗收入支付,科室业务收入不得列入医生绩效年薪考评内容。

笔者对此有四点不解:

一是只提高两三万元,是否就能提高积极性?

二是“科室业务收入不得列入医生绩效年薪考核”又要拿“医院医疗收入支付”是不是很别扭。

三是与年薪制配套的严格的考评制度,如平均住院费用、基本药物使用、检查化验费用的比例等每一项都有明确规定。因此一些医生担心,“到年底能拿到八五折的年薪就算好的了。”

质疑四:药品跟踪监控是否有效?

“走了一条不靠增加财政投入的改革路径”,这是三明市对自身医改的评价。该市主管卫生工作的副市长詹积富说,医改不是变戏法,老百姓和医保基金节省的费用主要来自于挤压药价的虚高水分。

说实话,对药品进行跟踪监控并不是三明的创举,从2006年全国掀起治理医药购销领域商业贿赂时,很多医院都采取了很多办法,这些办法就包括对重点药品进行跟踪监控,对超常药品实行降价、停药,对使用量排名靠前的医生约谈、处罚等等打压措施。

然而,这些措施收效甚微。其根本原因是药品价格是通过招标决定的,医院决定不了,市场上也决定不了。后来政策又规定,不准“二次议价”,医院原来通过打压价格的做法被认定为非法。三明市在跟踪监控的基础上建立企业黑名单制度,对被发现有回扣品种的药品生产企业和配送企业,列入黑名单,踢出三明,也是老套路,是否真的能够挤出药价虚高的水分值得怀疑。

质疑五:医保基金咋改的?

三明医改,还有一个备受关注的做法,就是实现市县两级、3项基本医疗保险基金的管理机构整合,成立了市级统一管理的三明市医疗保障基金管理中心,作为市政府直属事业单位,暂由市财政局负责管理。

从我们的实践经验看,医疗保险基金重在科学运行。把钱放在银行,设立一个基金专户,谁也拿不去,肯定很安全。但医疗保险基金是要花掉的,怎么花,才能让群众满意,医疗机构满意,这才是根本。而对于运行,恐怕财政部门不在行,因此财政部门管基金恐怕欠妥。

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领导、党政部门回复
回复时间:2014-7-4 15:39:00

您好!感谢您对我们卫生计生工作的关心支持。

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